Una crisi con l'evidenziatoreNel suo libro Ivan Cavicchi pone l'accento sulla dimensione della scelta ma non convince la sua critica alla "evidence based medicine"
La situazione attuale della medicina impone una discussione complessiva del suo statuto morale e conoscitivo
I dati clinici
quantitativi non vanno demonizzati ma usati più criticamente |
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| Ivan Cavicchi, "La medicina della scelta", Bollati Boringhieri, Torino 2000, pagg. 454, L. 48.000. |
La medicina occidentale, cioè quella con cui normalmente ci curiamo, attraversa un periodo di crisi etica, professionale, teorica e organizzativa oramai abbondantemente riconosciuto anche al suo interno. Questa crisi strutturale ha a che fare con nuove sfide come l'invecchiamento statistico delle popolazioni, il ruolo preponderante del mercato, la presenza di culture diverse, e non può non investire con forza le ideologie della medicalizzazione e il concetto stesso di cura. E' anche evidente che l'esito di questo turbolento processo teorico sarà caratterizzato da conseguenze pratiche significative. Il risultato di concezioni diverse della medicina è costituito infatti da politiche sanitarie contrapposte; privilegiare nella teoria la questione dell'invecchiamento, per esempio, dare più spazio alle patologie croniche, a detrimento di altre, mentre l'insistenza sulla tecnologia sanitaria ha come costo un risparmio di energie in settori alternativi. Proprio per ciò, il modo stesso di affrontare il problema della medicina è molto cambiato in questi ultimi anni. In inglese, si è detto che si è passati dall'età della cure all'età della care, dove la seconda presuppone la prima, ma in qualche modo va oltre in direzione di maggiore attenzione alla qualità e alla completezza dell'assistenza.
Negli ultimi anni, la bioetica, e cioè lo studio sistematico degli aspetti morali di medicina e biologia, ha anche sottolineato la possibilità di portare questo dibattito sul piano filosofico, cercando di bilanciare gli aspetti positivistici della filosofia della scienza implicita nella medicina occidentale con le esigenze di un umanesimo irrinunciabile.
Un'insoddisfazione diffusa per le basi scientifiche e tecnologiche della medicina, ritenute spesso troppo lontane dalla realtà dell'umano, è oramai un dato di fatto. Il problema è quello di dirigere questa insoddisfazione verso una revisione del paradigma tradizionale invece che
verso una fuga irresponsabile verso orizzonti alternativi non sempre chiari.
Comunque avverrà questa revisione, essa ci riguarda tutti, e tutti abbiamo interesse a una discussione seria e argomentanta su questi temi. E' da questo punto di vista, un fatto assai positivo che uno dei promotori di questa discussione in Italia sia Ivan Cavicchi, che è direttore generale di Farmindustria nonché docente di Sociologia sanitaria, ed è soprattutto un grande esperto del settore sanità in Italia, che alle esigenze della pratica sa unire l'entusiasmo per la teoria. Cavicchi con La medicina della scelta è arrivato oramai a comporre una trilogia di volumi, che affronta la "crisi nella medicina" (come lui ama chiamarla), di cui finora abbiamo parlato.
La medicina della scelta è articolato, in tre parti. La prima - intitolata "La crisi nella medicina (scienza e metascienza)" analizza, la seconda "Evidenza" critica, e la terza "Scelta" - propone. Ovviamente, analisi, critica e proposta sono tra loro strettamente connesse. Nella prima parte, l'autore ha il merito di evitare un'analisi per settori della crisi (dalle questioni universitarie all'organizzazione degli ospedali e alle assunzioni dei giovani medici) e il coraggio di prendere di petto la questione fondazionale, e cioè la necessità di rivedere le definizione e i criteri che determinano i concetti fondamentali del sapere medico, dal significato di malattia al ruolo del malato, dalla prassi diagnostica ai metodi della clinica. Mi sembra anche sensato concordare con
lui sulla tesi che non si può separare la filosofia della medicina dai contesti in cui opera, anche se non sono del tutto convinto del modo in cui sempre se seguiamo Cavicchi - ciò possa avvenire. L'analisi della crisi, infatti, si chiude con un'apologia di una medicina 'realista', che sarebbe poi quella che meglio contempera le trasformazioni teoriche necessarie con il ruolo del contesto e la figura del malato. Ognuno di noi vorrebbe una medicina più vicina al malato, più umana e consapevole, ma come ciò, a livello teorico, sia equivalente a una teoria realista della medicina, che potrebbe stare a metà strada tra gli eccessi veteropositivistici e quelli postmoderni, resta per me difficile da capire anche dopo aver letto questo libro.
Ho già anticipato che la seconda parte è critica, ma meglio ancora sarebbe dire che è un duro attacco a un paradigma teorico e pratico oggi molto popolare, quello della cosiddetta evidence based medicine (all'Evidence, peraltro è dedicato anche l'ultimo numero della rivista "Kéiron", che Cavicchi dirige e che può essere ricevuta gratuitamente telefonando allo 06-67580344). Per medicina basata sull'evidenza, si intende di solito una medicina in cui contano molto i dati epidemiologici e i protocolli clinici. Le statistiche, che mettono in rapporto una terapia con le sue percentuali di guarigione, dovrebbero servire a guidare i criteri clinici. Qui, Cavicchi ha un punto dalla sua. Il successo della evidence based medicine, ci suggerisce, dipende molto dall'appoggio del managment che vuote evitare spechi di tempo e risorse. Proprio per ciò, c'è il rischio che essa serva più a curare i bilanci ospedalieri che i malati. Mi sembra un'osservazione acuta purché non sia portata al di la dei suoi limiti, che sono quelli della denuncia di un abuso pratico di un criterio teorico previsto per altri scopi. Detto più semplicemente, che c'è di male nell'avere più dati statistici sulle terapie in atto? Non è forse l'unico modo per allestire un protocollo medico scientificamente corretto? Non è necessario farlo per chiunque organizzi un doppio cieco, o comunque voglia sapere se una terapia funziona e che effetti collaterali ha?
Dire da parte mia queste cose al direttore di Farmindustria può sembrare una stravaganza, data la differenza di esperienza in proposito. Ma a me sembra che nel cercare le prove non ci sia niente di male, purché non si santifichi questa pratica e la si renda esclusiva. Ma nessun medico sensato, credo, vorrebbe qualcosa del genere. E, poi, c'è sotto la mia perorazione un sospetto. Il sospetto che riaffiori qui la vecchia cultura crociana, quella deteriore intendo, per cui le statistiche e i numeri non sono conoscenze vere. Come al solito in questi casi, io rispondo "dipende dall'intelletto e il buon senso di chi li usa".
Quest'ultimo ammonimento costituisce in qualche modo la sostanza della parte terza, quella propositiva, dedicata alla "scelta". Dato quanto già detto, si sarà già capito che Cavicchi enfatizza qui il ruolo del giudizio clinico individuale, nell'ambìto di una medicina 'senza assoluti', cioè senza dogmi come quello precedentemente criticato dell'evidenza. Il medico preferito di Cavicchi è un medico che privilegia la ragionevolezza alla razionalità, esercita la virtù e in questo modo onora la medicina. Sono d'accordo. Ma chi non lo sarebbe? Messa in questa termini, in realtà la questione non sussiste, e si ha quasi la sensazione che la montagna abbia partorito un topolino, e che cioè il grande apparato teoretico ed esplicativo, nonché la notevole informazione messa a disposizione del lettore, non portino poi troppo lontano.
C'è un'ovvia obiezione che si può fare alla mia conclusione. Si può sostenere che chi è abituato al mondo della pura teoria fa fatica a comprendere le difficoltà di chi vuole, come l'autore di questo libro, addomesticare situazioni più complesse, in cui questioni concrete e organizzative rendono i teoremi filosofici molto più complicati. Sono incline a pensare che chi ragionasse in questo modo avrebbe qualche ragione dalla sua. Ed è anche per questo che ho letto con vivo interesse questo libro acuto, che propone una visione aggiornata e liberale della filosofia della scienza medica, adattandola nella misura del possibile alle strutture reali della medicina. | 
