| Fatti scientifici costruiti su palafitte |
L'evidence-based medicine (Ebm) ha arricchito nel giro di pochi anni il mondo della sanità di risultati apprezzabili e di maggiore rigore metodologico. Tuttavia da più parti - come nel VII Cochrane Colloquium, tenutosi di recente a Roma - vengono seri moniti ad atteggiarsi acriticamente e a non mitizzare la Ebm. E critici bisogna essere soprattutto sul concetto fondamentale della Ebm, vale a dire sul concetto di evidenza, per la ragione che l'idea di evidenza trascina con sé quella di fatto indiscutibile, con la conseguenza di indurci nella tentazione positivistica stando alla quale "i fatti sono sacri". Sennonché quella di "evidenza" non è affatto un'idea evidente, e i "fatti" restano pur sempre discutibili.
Fu Jevons a notare che fatto è participio passato del verbo fare: i fatti della scienza sono tali perché sono stati fatti; e sono stati fatti dagli scienziati attraverso costruzioni e demolizioni teoriche. Le teorie le appendiamo a quei chiodi che sono i fatti; ma anche quei chiodi - diceva Poincaré li fanno gli scienziati. Non appena noi parliamo della realtà, di qualche aspetto o pezzo di realtà, vi gettiamo sopra concetti e teorie. Ogni nostra osservazione è imbrattata di teoria: una maschera di teoria copre l'intero volto della natura. Dopo Kant, Cassirer, Gombrich, Bruner, e dopo i lavori di R. L. Gregory, M. H. Segall, D. Campbell e M. J. Herskovitz, ci è possibile ripetere con Nelson Goodman che non esiste occhio innocente: "Quando si mette al lavoro, l'occhio è sempre antico, ossessionato dal proprio passato e dalle suggestioni, vecchie e nuove, che gli vengono dall'orecchio, dal naso, dalla lingua, dalle dita, dal cuore e dal cervello. Non solo come, ma ciò che vede è regolato da bisogni e presunzioni. Esso seleziona, respinge, organizza, discrimina, associa, classifica, analizza, costruisce. Non tanto rispecchia, quanto raccoglie ed elabora; ciò che raccoglie ed elabora esso non lo vede spoglio, come una serie di elementi senza attributi, ma come cose, cibo, gente, nemici, stelle, armi".
Un fatto, nella scienza, è una proposizione che, per quanto ne sappiamo, descrive qualche pezzo di realtà. E questa descrizione può essere errata. Fatti nascono: dov'erano l'inconscio prima di Freud, la cellula prima di Virchow? E se fatti nascono, fatti muoiono anche: Lavoisier fa scomparire il flogisto, Einstein ha eliminato l'etere dal mondo dei fatti. La vita di un fatto è la storia delle teorie che ne parlano. L'atomo è un fatto, ma l'atomo è, precisamente, quel fatto via via raccontato - descritto e spiegato - dai concetti e dalle teorie che intessono la storia dell'atomismo da Democrito a Rubbia. Avevano ragione i medioevali a sentenziare che "talia sunt obiecta qualia determinantur a praedicatis suis". Questa era la convinzione di Maurizio Bufalini. E, sulla sua scia, un altro medico, Augusto Murri: "La critica più severa si fa proprio sui fatti. Non è altro che un I lavoro logico quello il quale serve a distinguere un'osservazione fatta bene da un'osservazione fatta male".E' stato Ludwik Fleck, un medico polacco, a mostrare, in un libro pubblicato nel 1935 e intitolato Genesi e sviluppo di un fatto scientifico, come la storia di quel fatto che noi chiamiamo sifilide si risolva nella storia dei concetti e delle teorie che lo presero (e lo prenderanno) in considerazione.
I fatti, cioè le asserzioni che, per quel che ci è possibile saperne, descrivono fatti - le basi empiriche della scienza, insomma - sono artefatti che vengono continuamente rifatti attraverso costruzioni e demolizioni teoriche. Essi non sono dati immutabili, ma "costrutti" che hanno una storia: una genesi, uno sviluppo, mutazioni, e talvolta anche una morte. Ciò che oggi chiamiamo un fatto, ieri era una teoria. Ed è gran parte dell'epistemologia del nostro secolo da Henri Poincaré per giungere alle proposte di Feyerabend, Hanson e Goodman che ha frantumato il mito della sacralità dei fatti. Certo, le teorie scientifiche poggiano sui fatti, ma questi non sono una roccia indistruttibile. In altri termini, la scienza ha sì una base, ma questa base non è un fondamento certo. Per dirla con Popper: "la base empirica delle scienze oggettive non ha in sé nulla di "assoluto". La scienza non poggia su un solido strato di roccia. L'ardita struttura delle sue teorie si eleva, per così dire, sopra una palude. E' come un edificio costruito su palafitte"; "la nostra conoscenza ha fonti d'ogni genere, ma nessuna ha autorità".
E' in un orizzonte del genere che l'aiuto offerto dalla Ebm non correrà il rischio di trasformarsi in un ergastolo teorico e pratico per i medici. E più che legittimi appariranno quesiti come i seguenti: le "evidenze" della Ebm hanno vita breve o lunga? Quali hanno avuto vita breve? E le evidenze dalla vita breve sono forse risultati di esperimenti condotti in atteggiamento verifìcazionista o falsificazionista? Quale peso è stato dato, in questo o quel trial, alle "evidenze" negative? E non è, forse, necessario sottolineare che l'applicazione meccanica delle linee-guida - supportate dalla Ebm - non è affatto una applicazione oggettiva, cioè in grado di risolvere i problemi di pazienti, ognuno caso-a-sé. Per questo ha ben ragione il clinico padovano
Cesare Scandellari allorché, invece che di Evidence-based medicine pensa più opportuno parlare di Evidence Guided Medicine. E talvolta l'Ebm non è in grado - cosa posta in chiaro in alcuni scritti dal professor Mario Timio - nemmeno di servire da guida, come quando pone il medico di fronte a due messaggi di segno opposto. A tal proposito è emblematica la pubblicazione di due articoli sullo stesso numero di The New England Journal of Medicine (339, 1998) concernenti l'eradicazione antibiotica dell'infezione di Helicobacter phlori in pazienti con dispepsia non ulcerosa, inseriti in studi randomizzati e controllati. Ebbene, nel primo articolo si dà evidenza positiva per il beneficio clinico conseguente alla eradicazione, nel secondo l'evidenza è negativa. E allora: su quale di queste due evidenze il medico baserà il suo intervento? Certo, questo è un caso limite. Un
caso, però, che mostra come le "evidenze" vadano adottate, tramite forza critica e argomentativa e attenzione continua alle conseguenze prevedibili e ai fatti collaterali, alle condizioni cliniche dei singoli pazienti. Insomma, delle "evidenze" della Ebm, come di ogni altro fatto o evidenza, possiamo e dobbiamo dire in linea con Popper: ci affidiamo a essi, ma di essi non ci fidiamo. E questo perché - come sentenziò Goethe "ogni fatto è già teoria". | 
