RASSEGNA STAMPA
28 SETTEMBRE 2003
RASSEGNA STAMPA | 28 SETTEMBRE 2003 |
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La
«evidence based medicine» può essere un buon metodo di valutazione anche senza
tornare all'idea dell'unità della scienza
Lo
sviluppo dell'evidence based medicine (Ebm,
medicina basata su prove di efficacia) presenta importanti implicazioni per la
filosofia della scienza. L'enfasi
dell'Ebm sulla priorità della prova empirica rispetto ai meccanismi
fisiopatologici sta avendo due esiti paradossali nella medicina accademica. È
noto che la miglior prova empirica è data dai trial clinici controllati
(preferibilmente in cieco), i randomized
clinical trias (Rct). Ma i Rct sono costosi, spesso difficili da analizzare
e non sono stati utilizzati per controllare la maggior parte degli interventi
medici. Le due interessanti conseguenze paradossali e pluralistiche di ciò e
della tesi dell'inaffidabilità dei meccanismi fisiopatologici sono: a) una
crescente presa di coscienza nell'Ebm che ci si deve basare anche su studi
"più deboli" (non-Rct); b) la posizione diffusasi in alcune
importanti scuole di medicina (per esempio ad Harvard e all'Università della
Pennsylvania) che la mancanza di Rct a sostegno della maggioranza degli
interventi medici e l'indebolirsi della necessità di fondare la medicina su
meccanismi descritti dalle scienze di base, contribuisce a legittimare gli
interventi non ortodossi, come per esempio l'agopuntura, la fitoterapia,
l'omeopatia eccetera, che mancano di qualsiasi meccanismo accettato nella
scienza di base corrente.
A
partire da questa situazione, si sta sviluppando un dibattito nella medicina
che risuona con un insieme di temi della filosofia della scienza riguardanti la
«disunità della scienza». Come è noto sono stati Kuhn e Feyerabend a ispirar
gli approcci che sostengono la non unitarietà della scienza. L'opera di Kuhn ha
proposto l'esistenza di paradigmi diversi, e le critiche di Feyerabend
all'unità del metodo scientifico possono essere riassunte nel famoso epigramma
«tutto va bene».
Ora,
l'Ebm sembra favorire una unitarietà d'approccio, dato che sostiene la priorità
del Rct. Ma l'Ebm è più flessibile di quanto si pensi. Inoltre, se si
interpreta adeguatamente questa flessibilità, l'Ebm può essere utile per
replicare ad analoghe critiche da parte dei sostenitori della disunità della
scienza, e può suggerire quali argomenti circa la disunità sono parzialmente
corretti e quali eccessivi.
Se
prendiamo proprio il caso dalla medicina complementare o alternativa (Cam) e
del conflitto comunemente descritto in termini di paradigmi kuhniani tra Cam e
Com (medicina ortodossa convenzionale), possiamo mostrare che il problema di
entrambe le medicine è quello di rispondere alla domanda: «Quale intervento è
efficace?». Si può altresì dimostrare che medici e pazienti che per esempio
seguono la medicina tradizionale cinese si muovono all'interno di un paradigma
completamente diverso per quanto riguarda sia la diagnosi sia il trattamento
delle malattia, e del tutto intraducibile
nel paradigma della Com. Inoltre, se si va ad analizzare
quali significati può assumere il termine prova (evidence) all'interno della
stessa Ebm ci si trova in un'ulteriore situazione di pluralismo.
Orbene,
dobbiamo chiederci se a fronte di una tale pluralità di ontologie e metodologie
sia possibile trovare un punto d'appoggio archimedeo su cui far leva per
districare le complesse nozioni di metodo e prova che sono prominenti nella
medicina in generale, inclusa la Cam. Penso che tale prospettiva ci possa essere
fornita dal concetto che abbiamo di intervento, e dalla nostra intuizione - che
credo ampiamente condivisa - che possiamo approvare anche interventi scientificamente dubbi, come l'omeopatia, se
sono efficaci.
La
mia tesi è che vi sono due significati centrali di causazione implicati nella
nozione di "efficacia". Tale tesi è confortata dall'uso comune, che
definisce il termine "efficace" come «funzionare od operare nel modo
richiesto o desiderato». Un significato articola il senso di «causa efficiente»
dell'efficacia. Questo significato può essere meglio analizzato nei termini di
una nozione di manipolazione o intervento: si interviene sul mondo e avviene un
cambiamento. Per bloccare attribuzioni causali erronee (come le coincidenze),
si idealizza la situazione e si assume che ogni altra cosa sia costante, tranne
l'intervento. Poiché non tutti gli interventi (o circostanze di controllo) sono
fisicamente possibili, è consuetudine parlare di un intervento in un modo
"controfattuale" o "ipotetico". Queste considerazioni
controfattuali spesso richiedono speculazioni analogiche e tipi indiretti di
controlli empirici. Penso che questo significato della causazione come
manipolazione sia quello che i Rct tentano di rilevare, e quello che
esperimenti ben controllati in laboratorio provano a predire.
Direi
che anche in mondi molto diversi è questo senso di efficacia che opera. Quando
parliamo di mondi differenti - come Kuhn faceva quando notava che proponenti di
paradigmi diversi vivono in mondi diversi - possiamo affinare le nostre
intuizioni pensando a universi specifici come per esempio quello della medicina
tradizionale cinese.
Anche
se non riusciamo a trovare una corrispondenza empirica o un qualsiasi correlato
per gli squilibri energetici o del Qi lungo
i vari sistemi, un modo meno diretto di valutazione è possibile. Si tratta di raccogliere casi simili di
malattia, e confrontare i rimedi usati, per esempio fitoterapia con agopuntura
con placebo e con finta agopuntura, usando Rct.
La
prova ottenuta da Rct è la migliore prova anche per le procedure della Cam, in
quanto identifica meglio gli effetti causali. I Rct sono il metodo migliore per
identificare effetti specifici dove agenti specifici ed effetti specifici
possono essere sbrogliati da fattori confondenti controfattualizzando le
circostanze di un intervento. Ma la Cam deve anche guardare oltre i Rct per
cercare altre prove di «quello che è efficace», in quanto i Rct hanno delle
limitazioni. Possono essere irrealizzabili o inappropriati per diverse ragioni.
Quello
che voglio dire è che esiste una base comune per la valutazione di interventi
medici alternativi e ortodossi, e che questa base comune coincide
ragionevolmente bene con l'Ebm, se viene interpretata flessibilmente. Quello
che va aggiunto al quadro tradizionale dell'Ebm è: a) un'attenzione per la
causazione e per obiettivi sanitari semplici nella valutazione degli interventi
terapeutici; b) riconoscere che abbiamo bisogno di essere in grado di
descrivere un problema sanitario, un intervento e un successivo stato del
problema in quanto risolto nel linguaggio neutrale di un paradigma Ehm o
Cam/Com; c) un'idea manipolatoria della causazione e un approccio
"obbiettivo" alla malattia, che siano dei validi punti di partenza
per negoziazioni tra paradigmi e per stabilire collegamenti. Con queste
aggiunte all'Ebm, penso che Cam, Com ed Ebm possano imparare l'una dall'altra.
All'interno
di discipline diverse vengono utilizzati metodi chiaramente distinti. Si
possono fare alcuni semplici esempi presi dalla ricerca di laboratorio. 1)
Nella genetica molecolare si utilizzano come metodi la clonazione del Dan e il
sequenziamento dei geni mutati, collegandoli ai presunti effetti
sull'organismo. 2) In microbiologia, le tecniche delle colture pure servono per
isolare e controllare, attraverso i postulati di Koch, la causa presunta della
malattia. 3) Nella neuroscienza si impiegano esperimenti di stimolazione dei
nervi per controllare il rilascio di un neurotrasmettitore a livello di una
sinapsi. Questi tre metodi (o tipi di metodi) sono abbastanza differenti nel
dettaglio per quanto riguarda tecniche, preparazioni e strumenti. Ma tutti
cercano di determinare gli effetti di una manipolazione che si ipotizza possa
essere la causa dell'effetto, e tutti usano metodi di rilevamento simili,
quelli che Mill chiamò metodi della «differenza» (controlli) e della
«variazione concomitante» (risposta alla dose, tabelle di dati quantitativi,
grafici).
Così,
la tesi della non unitarietà della scienza o del metodo è vera, ma innocua a
livello dei dettagli, e falsa a livello più astratto di metodo causale.
Possiamo aggiungere ai due livelli di astrazione, il livello del disegno della
ricerca, talvolta chiamato livello metodologico. In prima approssimazione,
tutti questi metodi diversi cercano nondimeno di identificare gli effetti
causali di interventi causali al meglio che possono.
La
conclusione è che c'è unità della scienza
nell'aspetto causale ma pluralismo nell'implementazione e nelle
dimensioni intenzionali della medicina.
La tesi dell'unità
della scienza può essere sostenuta in termini di causalità a un livello
astratto, ma ai livelli più specifici si incontra la diversità. Poiché sono
d'accordo che l'Ebm rappresenti bene i metodi della medicina, si può concludere
che in generale l'Ebm possiede aspetti unitari e pluralisti.