Un metodo per salvarci da inutili "salassi"| Strumenti quantitativi per mettere i risultati della ricerca al servizio della pratica |
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L'inefficacia del salasso per curare la polmonite venne elegantemente dimostrata da Pierre Ferdinand Louis a metà Ottocento attraverso la raccolta di semplici dati quantitativi: quanti pazienti erano morti e quanti erano sopravvissuti a di stanza di qualche tempo dal trattamento. I princìpi
cui Louis si ispirava erano quelli più elementari del metodo scientifico, la disponibilità di un gruppo di controllo e un approccio descrittivo e numerico, anziché soggettivo e impressionistico. A Louis si fa abitualmente
risalire la nascita di quella che chiamiamo "epidemiologia clinica", che è oggi diventata uno strumento molto sofisticato al servizio della ricerca medica e del suo trasferimento nella pratica clinica.
Dovendo scegliere, tra le varie accezioni possibili del termine, quella che mi sembra più appropriata per descrivere la Medicina basata sulle prove di efficacia (o Ebm, Evidence-based medicine) direi che si tratta del trasferimento dei risultati della ricerca nella pratica clinica. Come tutti i medici sanno, la letteratura specialistica che riporta i risultati delle sperimentazioni farmacologiche e di altri tipi di ricerca è divenuta così vasta da rendere estremamente arduo l'aggiornamento del medico. Il problema non sta solo nella mole di pubblicazioni, ma anche nella competenza, di cui spesso il medico non dispone, per interpretare la rilevanza e la bontà metodologica dei lavori scientifici. In Italia, in particolare, fino a pochissimi anni fa nelle Facoltà di Medicina non si insegnava nulla circa il metodo scientifico, le basi quantitative delle conoscenze mediche, la misura dell'errore o il disegno delle sperimentazioni cliniche controllate (come si è visto dalla discussione intorno al caso Di Bella). Con un certo ritardo rispetto ad altri Paesi ha dominato in Italia una cultura della medicina che non era ispirata alla prova, o almeno non alla prova come la intendiamo dal 1946 (anno di pubblicazione della prima sperimentazione randomizzata) a oggi.
Creare un linguaggio comune nella comunità medica, quello della prova scientifica, metterebbe al riparo da grossolane falsificazioni come la terapia Di Bella ma anche da usi più sottilmente strumentali delle prove da parte dell'industria farmaceutica. Non dimentichiamo che solo dieci anni fa in Italia i farmaci più venduti appartenevano a categorie per le quali non vi erano prove di efficacia, come gli epatoprotettori e i gangliosidi. La prescrizione di questi farmaci poteva al più essere giustificata dall'effetto placebo, ma gravava sulla spesa sanitaria in modo del tutto inappropriato. In altri casi, come quello delle camere iperbariche, l'inappropriatezza delle prescrizioni riguarda la genericità e aspecificità di molte indicazioni.
Se sono riuscito a convincere il lettore dell'opportuità di disporre di strumenti "strategici" per il trasferimento dei risultati della ricerca nella pratica clinica (come le rassegne sistematiche prodotte dalla Cochrane Collaboration), vorrei soffermarmi un momento sul problema della "cultura della prova", perché credo che questo sia il punto nodale. Sottolineo in particolare il vocabolo "cultura", perché credo che uno dei peggiori malintesi intorno all'Ebm riguardi il suo essere (tramite le linee-guida, vedi sotto) uno strumento di controllo e standardizzazione della pratica clinica, che non farebbe che portare a un suo progressivo peggioramento. Tale rischio può esistere in teoria, ma esso è destinato a dissolversi se si accetta l'Ebm come il migliore strumento di cui oggi disponiamo per consentire che i risultati della ricerca vengano trasferiti nella pratica in modo sistematico e trasparente. Quella a favore della cultura della prova deve essere una battaglia culturale promossa e condotta dai medici e dal restante personale sanitario (inclusi gli amministratori), prima che imposta loro da direttive ministeriali. Se esaminiamo i principi su cui si regge la Cochrane Collaboration, vediamo che essi contengono un chiaro ed esplicito richiamo alla creazione di un linguaggio e un'attitudine culturale comuni a coloro che operano nel Servizio sanitario. I princìpi chiave cui sì ispira la Cochrane Collaboration sono: promuovere, la collaborazione intesa come diffusione di efficaci modalità comunicative, processi decisionali trasparenti e lavoro di gruppo; evitare la duplicazione degli sforzi (un richiamo al principio di economicità nella ricerca e nel suo trasferimento); minimizzare i pregiudizi e gli errori sistematici nella ricerca clinica; diffondere il criterio di pertinenza nella produzione di nuove conoscenze (la sua finalizzazione a problemi ben definiti e di reale interesse per i pazienti, cosa non sempre vera per la ricerca effettuata dall'industria); e promuovere l'accesso alle conoscenze attraverso un lavoro di disseminazione.
Tornando al trasferimento della ricerca nella pratica tramite linee-guida, vi è un sostanziale equivoco al proposito. La pratica medica è infatti unica per il fatto di includere una componente di variabilità indesiderabile e dunque da limitare (quella relativa all'utilizzo e all'interpretazione delle prove scientifiche), e una componente invece essenziale e non comprimibile, quella della relazione intersoggettiva nel rapporto medico-paziente. Credo che sulla confusione tra le due fonti di variabilità (quella scientifica e quella relazionale) si sia spesso equivocato a proposito delle "linee-guida". Detto altrimenti, fa parte della deontologia del medico proporre soluzioni diagnostiche e tematiche di provata efficacia, secondo gli standard scientifici accettati correntemente; ma fa anche parte del suo lavoro saper adattare tali soluzioni al singolo paziente, con il suo personale e irripetibile carico di problemi psicologici e ambientali. L'Ebm è dunque condizione necessaria ma non sufficiente per una buona medicina. | 
