Il malato della porta accanto| Quando lo Stato impone ai professionisti
standard predefiniti la libertà violata è
innanzitutto quella dei pazienti |
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Nel nostro Paese, nonostante gli incontestabili princìpi solidaristici ed
egualitari del Servizio sanitario nazionale, sta prendendo piede (secondo
me come paradosso) una delle più imbarazzanti discriminazioni etiche
(ma non solo): quella tra medicina amministrata e medicina libera. Non
ci riferiamo al tradizionale binomio sanità pubblica/sanità privata ma a
quelle situazioni (ormai rese generali dal rinnovo dei contratti medici)
nelle quali nello stesso ospedale pubblico di fatto vi sono, a parità di
malato, due tipi di medicina, oppure lo stesso medico di famiglia,
sempre a parità di malato, esercita due tipi di trattamento. La medicina
amministrata è quella pubblica che condiziona la scelta medica con
vincoli di vario tipo. La medicina libera è quella relativa alla libera
professione - esercitata dai medici dipendenti o convenzionati nella
struttura pubblica od oltre il loro mandato pubblico -, ed è scevra da
vincoli. La prima opera su un "medico dipendente" e incentra tutto il suo
discorso "sull'appropriatezza dell'uso delle risorse". La seconda
riguarda un medico dipendente e, allo stesso tempo, libero
professionista, e incentra il suo discorso sull'esercizio libero di "scienza
e coscienza". Nella prima, "scienza e coscienza" sono predefinite de
dicto da funzionari dello Stato ed essa opera per "osservanza". Nella
seconda, invece, "scienza e coscienza" sono agite de re da ogni
singolo medico ed essa opera per "competenza". Si dirà, che parlare di
"discriminazione" è forse esagerato.
Molti pensano, confondendo sanità con medicina, che sia giusto
amministrare la medicina pubblica, come è giusto che quella legata alla
libera professione sia, per l'appunto, libera. In realtà, se è giusto che vi
sia una sanità pubblica e una sanità privata (intese come sistemi che
organizzano delle prestazioni), lo è molto meno (almeno secondo il
diritto costituzionale) per la medicina intesa come conoscenza e sapere.
A parità di malattia non è giusto che un malato abbia la "conoscenza"
meno efficace perché meno costosa e che il malato della porta accanto
abbia la "conoscenza" più efficace perché se la può pagare.
Esagerazioni o no, sta prendendo forma un sistema promiscuo che
tradisce uno scambio politico: l'esasperazione del principio di
incompatibilità tra pubblico e privato ha sicuramente ampliato il ruolo e il
peso del servizio pubblico ma, nello stesso tempo, ha accettato di
differenziare nello stesso contesto formale (ospedale e medicina
convenzionata) due forme diverse di assistenza.
Si obietterà che sul piano sostanziale non vi sono, in realtà, grandi
differenze tra queste medicine. In realtà non è così. Nella logica
dell'osservanza, il medico, pena una serie di sanzioni, è costretto a
valutare a norma. Lo schema è il seguente: si costruiscono prima le
forme ideali di verità (indici, statistiche, standard, limitazioni, eccetera)
secondo convenzionali criteri di appropriatezza e di evidenza; lo Stato li
assume come scopi e i medici debbono obbligatoriamente agire per
tradurli in fatti.
Questo schema, caratteristico peraltro di una diffusa razionalità
scientifica, in medicina, se usato in modo rigido e assoluto come
pretenderebbero certi funzionari, è pericoloso perché si basa sulla
sostituzione deliberata del reale con degli artefatti. Utili, per carità, ma
sempre artefatti. Gli artefatti in medicina sono inficiati, con una certa
regolarità, dall'esistenza dei famosi "controfattuali" che pullulano in ogni
ambulatorio e in ogni camera d'ospedale.
Imporre al medico significa imporre ciò che lo Stato, rispetto a un malato
comunque sconosciuto, ritiene giusto. "Giusto", si badi bene, in questo
caso vale come ideale e non come reale. Si impone al medico per
imporre al malato. Il cuore del problema è tutto qui: sottomettere la
realtà del malato, sottomettere cioè i fatti a degli artefatti. Ciò che i
funzionari dello Stato ritengono il meglio diventa, per i medici e per gli
ammalati, obbligatoriamente il vero. Nella pratica ordinaria questo
ragionamento non funziona mai. Il principale problema del medico e la
sua principale bravura stanno nel gestire gli scarti tra conoscenza ideale
e conoscenza reale.
La medicina libera (quella della porta accanto) non ha questi problemi.
Essa condivide certamente lo schema di razionalità scientifica comune a
tutta la medicina ufficiale (essa non ha una razionalità diversa, ha solo
una razionalità non condizionata), ma nel caso in cui i criteri
convenzionali non funzionino è libera di integrarli con quelli reali. È tale
libertà che rende tale medicina più efficace, più adeguata e più
conveniente rispetto a quella amministrata. La discriminazione riguarda,
in definitiva, lo status della scelta clinica. Nel caso della medicina
amministrata essa è ante-oculos, predecisa dallo Stato, e quindi
presenta un basso grado di libertà clinica (Drg, note limitative, eccetera).
Nell'altro caso essa è ad oculos, e di volta in volta, caso per caso, è
decisa liberamente dal medico in scienza e coscienza. Da una parte
quindi vige una morale di tipo statistico-epidemiologico (utile/inutile, più o
meno efficace, necessario/essenziale, ... e quindi "giusto" e "ingiusto")
che considera il medico come un dipendente essenzialmente
"immorale" (cioè eccessivo nella sua libertà e per questo dispendioso).
Dall'altra invece vi è un'altra morale, quella che risulta dalle virtù
intellettuali, etiche e scientifiche del medico (quindi personali, come la
prudenza, la saggezza, la pratica, la temperanza, l'onestà, eccetera).
Per la medicina amministrata il problema principale è "cosa deve fare un
buon medico", per quella libera il problema principale è "cosa deve
essere un buon medico". Per questa ultima, la cosa giusta da fare è
quella che ogni buon medico farebbe. Allora? Ci rassegniamo alla
discriminazione? Nessuno vuole una medicina inappropriata e nessuno
vuole un medico cretino. E nessuno vuole opporre il "cosa si deve fare"
al "come si deve essere".
Personalmente auspico una medicina della scelta (libera, non
"liberalizzata") che operi in entrambe le logiche e che sia
fondamentalmente la stessa ovunque perché credo che il povero e il
ricco, quando ammalati, abbiano diritto alla stessa chance di cura. Si
tratta non di imporre, ma di educare il medico alla scelta più
conveniente, a gestire realtà non convenzionali ma reali, ordinarie,
contingenti, a servirsi di una razionalità non dogmatica e, quando
occorre, della ragionevolezza anche al fine di trovare "accordi" con il
malato. Un'idea nuova di appropriatezza, più che riguardare la medicina,
deve quindi riguardare il medico. Essa è ricavabile dal dibattito
epistemologico di tutto il Novecento anche se così drammaticamente
assente sia nei contratti dei medici che nelle leggi sanitarie.
Il medico è appropriato, rispetto a ogni singolo malato (o caso), quando
la sua scelta è logicamente coerente, quando il suo giudizio è
razionalmente accettabile e quando il suo agire pragmatico è
epistemologicamente attendibile. Prima di ogni cosa però si tratta di
riconoscere l'insostituibilità e il valore di un criterio soggettivo del
medico. È l'assenza in certi casi, la presenza in altri, di tale criterio a
costituire la vera, fondamentale discriminazione. | 
